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医師の先生方や診療所、病院に対する新規個別指導や監査は年々、厳しくなっており、保険医取消処分解決ナビへのお問い合わせも増えております。このサイトではクリニックへの個別指導や監査の流れについて詳しく解説しておりますので厚生局からの指導通知が届いた時の参考にして頂けると幸いです。

診療所や病院への個別指導・監査・取消の流れ

1.指導

厚生局からの行政指導では集団的個別指導(新規)個別指導が行われます。集団的個別指導はレセプトの平均点数が高い保険医療機関が対象となり、簡易な個別面談形式や説明会形式で実施されています。

それに対し、(新規)個別指導は開業後、半年から1年程度で行われレセプトの平均点数が高い場合以外に、指導を実施すべき情報(保険者、患者、スタッフなどからの情報提供)がもたらされた場合に行われる事があります。個別指導での対応を誤ると監査に移行してしまう可能性があるため、手続きになれた弁護士の立会い(帯同)をお勧めします。

弁護士の立会い

個別指導や監査に弁護士を立ち合わせる(帯同)と心証を悪くするのでは?と心配される先生もいらっしゃいますが、そのような事はありません。

医師の100%味方である弁護士を帯同させる事で、取消などの重大な処分に発展しないようアドバイスする事ができます。また、調査側の担当官も慎重になるため指導(質問や指摘)や態度が穏やかになることも珍しくありません(なお、帯同なしの対応も可能です。詳細はお問い合わせ下さい。)

個別指導は義務?

健康保険法73条1項では「保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し、保険医及び保険薬剤師は健康保険の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない」と定めており、厚生局から個別指導を受ける事は保険医の法的義務となっています。

個別指導の事前準備

自分でできる個別指導の事前準備としては医師会や保険医協会に連絡し個別指導の知識がある医師や病院に相談する方法が一般的です。しかし、本業がある医師が別の医師の個別指導をサポートするのには限界がありますので、最近では弁護士にサポートを依頼する事が多くなっています。

個別指導や監査に精通した弁護士に依頼する事で「診療報酬の自主返還」「監査」「保険医・保険医療機関の取り消し」などを防ぐ事ができます。

2.監査

監査は健康保険法第78条等に基づき実施され、保険診療で不当・不正等が疑われる場合や正当な理由なく、新規個別指導を拒否した場合に対象となります。監査は通常、個別指導が中止されてから数ヶ月後に行われ、監査の結果、保険医・保険医療機関の取り消し処分が行われる場合は聴聞が行われます。

聴聞とは

聴聞とは取消処分を行う前提として行われるものです。聴聞は各医師の弁明を聞く手続きとして設けられています。ここで、言われるがままに資料を開示したり問答に答えてしまったりしては、かえって不利な状況になる事があります。そのような事態を避けるために適切な対応を促すのが弁護士の役目です。

監査前の対応が重要

個別指導事項を改善し、誤請求の返還をしたとしても患者調査や監査が行われ、一気に取消処分まで進んでしまった事例も存在します。そのため、監査前の個別指導の段階でどのように対応するかが重要です。

3.取消処分

診療所(クリニック)が保険医療機関の指定取消処分、医師が保険医の登録取消処分を受けると、その旨が公表されるほか、原則として5年間、保険医療機関の再指定、保険医の再登録を受けることができなくなります。最終的に取消処分を巡る訴訟となった場合は信頼できる医師や弁護士とよく相談されることをお勧めします。

取消になる具体例

保険医療機関や保険医の取消処分については関東信越厚生局などで具体的な事案が公表されています。具体的な行政処分の理由は下記のようになっており、数十万円の不正請求額だとしても取消になっている事案も存在します。

  1. 実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた(架空請求)
  2. 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた(付増請求)
  3. 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた(振替請求)
  4. 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた(二重請求)
  5. 保険給付外の歯冠修復及び欠損補綴を、保険材料による保険診療を行ったとし、また、当該補綴物にかかる修復を保険診療したとして、診療報酬を不正に請求していた(その他の請求)

弁護士に依頼するタイミング

弁護士に相談するタイミング保険医取消処分解決ナビでは取消後の訴訟手続きも行なっておりますが、訴訟や監査の前段階である個別指導での立会い(帯同)が最も有効だと感じています(なお、これまでの多くの帯同経験を活かした「帯同なしの対応」も可能です。詳細はお問い合わせ下さい。)

そのため、弁護士への相談については指導通知が届いたらすぐに行う事をオススメしています。早い段階で適切な対策を行う事で再指導や監査、取消処分への移行を防ぐことができます。

個別指導や監査の直前(1週間前など)にご連絡頂く場合、弁護士の予定が既に埋まっている可能性が高いです。そのため、ご相談や帯同・指導対策をご希望でしたら可能な限りお早めにご相談頂けると助かります。

弁護士によるクリニックの経営サポート

個別指導や監査に関する研修

  1. 西東京医師協同組合主催 奥様経営塾
  2. 山梨県歯科医師協同組合主催 奥様経営塾

保険医取消処分解決ナビでは専門家として個別指導・監査対応マニュアル(書籍)の執筆以外に上記の医師協同組合や歯科医師協同組合などで新規個別指導や監査に関する研修を行わせて頂いております。

医師の先生方は、医療の専門家ですが、個別指導、監査、取消処分の対象となる違反行為については十分に認識されていないのが実情です。解決ナビ(弁護士)へご依頼頂ければ、監査や取消処分の対象とならないための助言、アドバイス、帯同などを実施させていただきます。

また、最近では新規個別指導や監査の対象にはなっていないが、予防として顧問弁護士になって欲しいという相談も数多く頂いております。

保険医取消処分解決ナビでは個別指導前の助言やサポート、顧問契約も行なっておりますのでお気軽にご相談いただけると幸いです。

弁護士のサポート内容

  1. 聴聞や取消処分後の訴訟対応
  2. 新規個別指導や監査等への帯同
  3. 適時調査や個別指導・監査に対する助言・サポート
  4. 地方厚生局から不当な監査が行われた場合の問題対応
  5. 地方厚生局から不当な個別指導が行われた場合の問題対応
  6. 医療機関に代わり地方厚生局と自主返還金の減額に関する交渉
  7. 医療機関に代わり地方厚生局と自主返還金の免除に関する交渉など

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