【適時調査】入院基本料だけではない！狙われる「重点施設基準」リストと返還金リスク

適時調査において、最も返還金額が大きくなるのは「入院基本料」ですが、調査官が次に厳しくチェックするのが、厚生労働省が「重点的に調査を行う施設基準」として指定している特定の加算群です。

これらは点数が高く、かつ「委員会開催」や「専従・専任配置」など要件が複雑なため、不備が指摘されやすい傾向にあります。 本記事では、最新の調査要領に基づき、重点調査対象となっている主要な加算と、その「不適合」ポイントを弁護士が解説します。

そもそも「重点的に調査する施設基準」とは？

適時調査には、数ある施設基準の中から「今回はここを必ず見る」と定められた重点調査項目が存在します。実施要領の「調査書」において、★印（重点確認事項）が付されている項目は、調査員の裁量ではなく「必須確認事項」として扱われます。

つまり、以下のリストにある加算を算定している場合、「ほぼ間違いなく詳しく調べられる」と覚悟して準備する必要があります。

【要注意リスト】狙われる主な重点施設基準

多くの病院で算定しており、かつ重点調査対象となっている代表的なものは以下の通りです。

各加算の「指摘されやすい」急所

弁護士として立ち会った経験上、調査官が鋭く突っ込んでくるポイント（＝返還金発生ポイント）はパターン化されています。

① 医療安全・感染対策・患者サポート（体制加算系）

これらは「委員会」「指針（マニュアル）」「研修」「巡回（ラウンド）」の4点セットが必須です。

② データ提出加算

近年、最も厳格化されているのがデータ提出加算です。 DPCデータ（様式1など）と、実際の診療録（カルテ）の整合性がチェックされます。

③ 入退院支援加算

「専従」と「専任」の罠: 入退院支援部門の看護師や社会福祉士が、実際には他部署の業務（外来の応援など）を兼務していませんか？「専従」要件があるスタッフが、少しでも他業務を行っている記録（日誌やシフト表）が見つかると、その期間の加算すべてが返還対象となります。

重点項目の不備は「全期間返還」のリスクも

これら重点施設基準の怖いところは、「実態がない（＝最初から要件を満たしていなかった）」と判断されると、算定開始時（あるいは前回の調査時）まで遡って、数年分の加算をすべて返還させられる可能性がある点です。

例えば、医療安全管理者の配置要件を満たしていなかった場合、その期間に算定した全ての入院患者の「医療安全対策加算」が剥奪されるため、被害額は数千万円〜億単位にのぼることもあります。

担当者任せにせず「第三者の目」で監査を

重点施設基準は、要件が細かく、現場の担当者（師長やコメディカル）だけでは「解釈のズレ」に気づかないことが多々あります。

調査通知が来る前に、これらの「重点項目」だけでも模擬調査（プレ監査）を行っておくことを強く推奨します。当事務所では、適時調査の視点に精通した弁護士が、貴院の書類や体制の不備を洗い出し、改善をサポートします。