適時調査実施要領を完全解説！対象となる選定基準や当日の流れ、事前対策のポイントとは？

厚生労働省より、最新の「適時調査実施要領」が示されています。適時調査は、病院等の施設基準が正しく届け出られ、運用されているかを確認する重要な行政調査です。

本記事では、最新の実施要領に基づき、調査対象となる医療機関の選定基準、当日の流れ、そして最も注意すべき「指摘事項（返還金）」や「個別指導への移行」について、弁護士の視点からポイントを絞って解説します。

適時調査実施要領とは？

適時調査実施要領とは、厚生労働省保険局医療課および医療指導監査室が定める、適時調査を実施する際の「マニュアル」にあたるものです。 地方厚生局の担当官はこの要領に沿って調査を行うため、医療機関側もこの内容を把握しておくことが、最大の防御策となります。

なお、本記事で解説する内容は、令和7年5月1日以降に実施される調査より適用される最新の改正内容を含んでいます。

調査対象の選定基準：なぜ自分の病院が選ばれるのか？

実施要領には、どのような医療機関を対象とするかの基準が明記されています。

特に、内部告発やデータ分析による「疑義」がきっかけの場合、調査官は具体的な問題点を想定して来院するため、十分な準備が必要です。

調査の事前通知と当日の体制

則として、調査日の1ヶ月前を目途に実施通知が送付されます。 ただし、事前提出書類（様式9や勤務実績表など）は調査日の10日前までに提出を求められるため、準備期間は実質2〜3週間程度となります。

判定区分と返還金のリスク

調査結果は、施設基準の適合状況に応じて以下の3つに区分されます。

① 適合・概ね適合（口頭指摘のみ）

施設基準の維持に特に問題がないレベルです。軽微な不備は口頭で指摘されます。

② 文書指摘（改善報告書の提出）

「概ね適合」であっても、改善報告が必要なレベルの不備がある場合は、文書による指摘が行われます。調査結果通知後、1ヶ月以内に「改善報告書」の提出が必要です。

③ 不適合（返還金発生）

届出や運用の内容に適正を欠き、施設基準を満たしていないと判断された場合です。 この場合、「施設基準を満たさなくなった日の属する月の翌月」から現時点までの診療報酬の返還を求められます。 遡及期間が数年に及ぶと、返還額が億単位になるケースもあり、経営に甚大な影響を与えます。

最も恐れるべき「監査」への移行

実施要領には「調査において、虚偽の届出や届出内容と実態が相違し、不当又は不正が疑われる場合には、調査を中断又は中止し個別指導又は監査の対象とする。」との記述があります。

単なるミスではなく「虚偽」や「不正」とみなされると、調査はその場でストップし、より厳しい「個別指導」や、保険医療機関の指定取消につながる「監査」へ移行します。この場合、調査結果はその場では通知されません。

適時調査通知が届いたら

適時調査は、単なる形式的な確認ではありません。実施要領には、調査官がどこを見て、どのように判定し、どうやって返還金を計算するかが詳細に定められています。

当事務所では、適時調査の帯同や、指摘事項に対する改善報告書の作成支援、返還金請求への対応など、医療機関を守るための法的サポートを行っております。通知が届いて不安な場合は、お早めにご相談ください。