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立入検査・集団指導・集団的個別指導・個別指導・新規個別指導の違い

今回は厚生局などからの行政指導の基礎知識として病院や診療所(クリニック)への立入検査(医療監視)や集団指導・集団的個別指導・個別指導・新規個別指導の違いについて記載していきたいと思います。

病院や診療所への立入検査(医療監視)とは

立入検査(医療監視)とは医療法第25条に基づき保健所等が行う医療機関(病院や診療所)への調査のことで、主に人員基準、衛生状態、診療録、その他の帳簿書類に関する調査が行われます。

立入検査では個別指導や監査とは異なり、診療報酬の自主返還を求められることはありませんし、保険医療機関の取り消し処分をされることもありません

特に問題のない医療機関への立入調査は診療所(クリニック)であれば1時間程度で終わりますが、保健所へ届け出ている内容と現地の実態が異なるケースでは調査時間が長くなると共に指導の対象となる可能性があります。

集団指導・集団的個別指導・個別指導・新規個別指導の違い

指導・監査の流れ(引用元:https://www.mhlw.go.jp/)

集団指導とは

集団指導とは保険診療の取り扱い、診療報酬請求事務、診療報酬の改定内容、過去の指導事例などについて、講習、講演などの方法により行うものです。

集団的個別指導とは異なり、集団指導は欠席してもペナルティはないとされていますが、可能な限り参加した方がいいでしょう。

集団的個別指導とは

集団的個別指導は指導対象となる病院や診療所に対して、教育的観点から実施し、レセプト1件あたりの平均点数が高いことを認識させ、保険診療に対する理解を一層深めさせる事を主眼として行われます。

対象となる保険医療機関を一定の場所に集めて、共通的な事項について行う集団部分と個別に面談懇談方式で行う個別部分から構成されますが、個別部分は下記の個別指導と異なり、広い会場を簡易なパーティションなどで区切る形で行われる事が多いです。

なお、集団的個別指導については集団指導と異なり拒否すると個別指導の対象となってしまうため必ず出席するようにしましょう。

個別指導とは

個別指導は保険医療機関が最も嫌う指導の一つです。個別指導で指摘を受けた項目について診療報酬を返還する事を求められますし、場合によっては保険医療機関の指定が取り消される可能性もあります。

個別指導はさらに細かく分類すると下記の3種類が存在し、原則として病院は病院内、診療所および薬局は地方厚生局の事務所や会議室で行われます。

  • 都道府県個別指導:地方厚生局および都道府県が共同で行うもの
  • 共同指導:厚生労働省ならびに地方厚生局および都道府県が共同で行うもの
  • 特定共同指導:大規模な保険医療機関などに対し厚生労働省ならびに地方厚生局および都道府県が共同で行うもの

新規個別指導とは

新規個別指導については他の個別指導と異なり法的根拠のない指導となっています。個別指導と同様に指導月以前の連続した2ヵ月分のレセプトに基づき、関係書類などを閲覧し、面接懇談方式により行われますが、指導対象となるレセプトの件数は少なく、指導時間も原則として診療所および薬局は1時間、病院は2時間とされています(個別指導は診療所および薬局2時間、病院3時間とされている)。

個別指導との大きな違いは自主返還で個別指導では返還事項に関わる全患者の指導月前1年分のレセプトについて自主返還を求められますが(例外あり)、新規個別指導では、指導対象となったレセプトについてのみ自主返還を求められます。

上記の新規個別指導や個別指導の具体的な体験談や対策については執筆させて頂いた書籍(クリニックの個別指導・監査対策マニュアル)でも紹介しています。実際の個別指導時の配置例や実際の通知文章、報告書なども掲載しておりますので病院・診療所経営の参考にしていただけると幸いです。

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