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病院への適時調査・個別指導と診療報酬の自主返還金額の推移

今回は病院への適時調査・個別指導と診療報酬の自主返還について記載して行きたいと思います。施設基準に係る適時調査や個別指導等の結果、不適切な診療報酬の請求が判明した場合、病院は診療報酬を自己点検の上、自主的に返還しなければなりません。

自主返還や保険医療機関の取消にならないためにも早い段階で専門家にご相談されることをお勧めします。

近年の適時調査の傾向

適時調査とは施設基準を届け出ている保険医療機関等に対して、地方厚生(支)局が当該保険医療機関等に直接赴いて、届け出られている施設基準の充足状況を確認するために行う調査のことです。

近年の厚生省の傾向としては個別指導よりも適時調査へ重点をシフトしてきており、実際の自主返還金額や実施件数を見ても適時調査が強化されている傾向があります。

適時調査後、指摘事項があった場合は改善報告書の提出や自主返還を求められることが一般的です。また、虚偽の届出や届出と実態が相違し、不当または不正が疑われる場合は個別指導や監査へ移行します。

適時調査・個別指導の実施件数

指導・適時調査の実施状況

近年の保険医療機関への個別指導・新規個別指導・集団的個別指導・適時調査の推移は上記のようになっております。最も件数が多いのは集団的個別指導で医科・歯科・薬局を合計すると1万件を超えます。

以前は件数が少なかったのですが、近年伸びてきているのが適時調査となっており、適時調査の対象は医科が大部分を占めます(具体的には平成29年度では適時調査3,643件の内、医科は3,632件となっています)。

年度 個別指導 新規個別指導 集団的個別指導 適時調査
平成25年度 4,400件 6,170件 13,745件 2,508件
平成26年度 4,466件 6,518件 13,079件 2,347件
平成27年度 4,403件 6,495件 13,235件 2,562件
平成28年度 4,523件 6,173件 13,680件 3,363件
平成29年度 4,617件 6,145件 13,224件 3,643件

(データ引用元:厚生労働省)

診療報酬の自主返還金額の推移

自主返還金額の推移

保険診療に対して地方厚生局による適時調査・個別指導・監査が行われると、その後に自主返還を迫られることが一般的です。

形式は、保険医療機関自身で自主的に点検して、自主的に支払基金や国保連に返還するという名目ですが、実質的には地方厚生局の行政指導のため、やむなく返還している病院や医師が殆どでしょう。

近年の自主返還額は年間100億円前後で推移しており、早い段階での専門弁護士のサポートが重要となっています。

年度 指導での返還金額 適時調査での返還金額 監査での返還金額
平成26年度 34億1903万円 61億7508万円 50億1756万円
平成26年度 41億3453万円 65億1527万円 26億7397万円
平成27年度 45億1089万円 76億3351万円 2億9297万円
平成28年度 40億8898万円 43億5931万円 4億4705万円
平成29年度 31億2641万円 36億7539万円 3億9709万円

調査・指導の帯同と弁護士への相談

いかがだったでしょうか?最近の傾向としては個別指導はもちろん、適時調査でも弁護士が帯同することが増えています。

保険医取消処分解決ナビでは厚生局からの行政指導への帯同経験が豊富な弁護士が医師の先生方の相談に当たらせて頂いております。個別指導や適時調査の事前予防として顧問弁護士となることも可能ですのでお気軽にご相談頂けると幸いです。

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