適時調査で最も狙われる「様式9」の不整合｜勤務表・日誌との“3点照合”をクリアするための実務ポイント

適時調査において、最も多額の返還金が発生し、かつ「個別指導」や「監査」への移行リスクが高いのが、入院基本料に関する施設基準（様式9）の不備です。 令和7年5月1日適用の最新の実施要領においても、事前提出書類と当日の確認書類の「突合（突き合わせ）」が強化されています。 本記事では、調査官が現場でどのような視点で「書類の矛盾」を見抜くのか、その手口と対策について弁護士が解説します。

調査官は「来る前」に矛盾を見抜いている

多くの医療機関は「当日の受け答え」を重視しますが、実は勝負の半分は調査日前に決まっています。

徹底マークされる「3点照合」のポイント

適時調査の現場では、単に書類があるかだけでなく、以下の3つの資料の整合性が徹底的に洗われます。

様式9 vs 勤務実績表

最も基本的なチェックです。様式9で「病棟勤務」として計上されている時間が、勤務実績表（シフト表）と一致しているか確認されます。

勤務実績表 vs 業務日誌・会議記録

ここで多くの施設が指摘を受けます。勤務表上は「病棟勤務」となっていても、実際には委員会や研修に出席していれば、その時間は病棟配置数から除外しなければなりません。 実施要領では、事前に「会議、研修、他部署勤務の時間及び出席者が分かる一覧表」の提出を求めています。

勤務実績表 vs 病棟管理日誌・看護記録

「病棟管理日誌」も当日の必須準備資料です 。 様式9や勤務表と「同一期間」の日誌がチェックされ、勤務表に名前があるのに日誌に記載がない（またはその逆）といった矛盾がないか確認されます。

「ミス」か「虚偽」か？ 監査へ移行する境界線

適時調査で最も恐ろしいのは、調査が中断され、「個別指導」や「監査」へ移行することです。 実施要領には以下の規定があります。

単なる計算ミスであれば返還金で済みますが、「基準を満たすために意図的に勤務時間を書き換えた（実績と異なる様式9を作成した）」と判断されると、「虚偽の届出」として監査対象となり、最悪の場合は保険医療機関の指定取消（5年間の再指定禁止）に発展します。

重点調査項目：「医療安全」と「感染対策」

入院基本料以外で、近年特に厳しく見られるのが「医療安全管理」と「感染対策」です。 これらは書類の有無だけでなく、「実態」が伴っているかが重視されます。

弁護士による「模擬調査」の重要性

適時調査実施要領には、調査官が確認すべき書類と手順が詳細に記載されています。逆に言えば、これらを事前に読み込み、自院の書類と突き合わせておけば、恐れることはありません。

しかし、日常業務に追われる現場だけで「様式9」と「日誌」「会議記録」の分単位の整合性をチェックするのは困難です。

保険医取消処分解決ナビでは、最新の実施要領に基づいた「模擬調査」を実施し、書類間の矛盾やリスクを事前に洗い出すリーガルサービスを提供しています。「様式9の精度に自信がない」「会議時間の控除が曖昧かもしれない」と不安をお持ちの管理者様は、調査通知が届く前に一度ご相談ください。